PENDOKUMENTASIAN SOAP DALAM MANAJEMEN KEBIDANAN

PENDOKUMENTASIAN SOAP DALAM MANAJEMEN KEBIDANAN

A.     Dokumentasi

1.      Depkes 1995

Dokumentasi merupakan proses pencatatan penyimpanan informasi, data fakta yang bermakna dalam pelaksananaan kegiatan.

2.      Kamus Bahasa Indonesia

Dokumentasi adalah pemberian atau pengumpulan bukti-bukti atau keterangan.

3.      Menurut Mart France Talska Fish Back.

·        Tulisan yang berisikan komunikasi tentang kenyataan yang esensial untuk menjaga kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu.

·        Menyiabkan dan memelihara kejadian yang penting melalui lembaran catatan

·        Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan keperawatan, mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan, menyelenggarakan dan mengevaluasi.

·        Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan keperawatan, perkembangan pasien.

B.     Dokumentasi Kebidanan

Dalam dokumentasi kebidanan tulislah apa yang dikerjakan dan kerjakanlah apa yang ditulis. Karena dokumentasi ini bisa menjadi kawan ataupu lawan.

C.     Manfaat Dokumentasi

1.      Untuk alat komunikasi yang berkesinambungan.

2.      Meningkatkan kualitas asuhan yang diberikan

3.      Diperlukan dalam pengadilan

4.      Penelitian

D.    Tujuan Dokumentasi

Menunjang tertipnya administrasi dalam rangka upaya meningkatkan pelayanan kesehatan di RS, Puskesmas, BPS dan tempat pelayanan kesehatan lainnya.

E.     Kegunaan Dokumentasi

1.      Aspek administrasi

Isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sesuai profesi dan merupakan bukti kerja.

2.      Aspek medis

Untuk kesejahteraan klien, Diagnosa dan tindakan yang diberikan kepada klien

3.      Aspek hukum

Jaminan kepastian hukum sesuia dengan UU Kesehatan No 23 tahun 1992

4.      Aspek penelitian

Data informasi untuk penelitian, ilmu  pengetahuan dibidang kesehatan.

5.      Aspek keuangan

Bahan untuk menetapkan pembayaran pelayanan kesehatan

6.      Aspek Dokumentasi

Sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

F.      Dokumentasi yang disarankan

Dalam pembuatan dokumentasi ada beberapa hal yang harus diperhatikan diantaranya adalah :

1.      Menyeluruh

2.      Mudah dibaca

3.      Jelas dan mudah dimengerti

4.      Tertulis waktu dengan jelas dalam urutan yang tepat

5.      Ada tanda tangan yang jelas

G.    Dokumentasi SOAP

Dalam asuhan kebidanan kita bisa menggunakan pendokumentasian secara SOAP.

Pendokumentasian secara SOAP ini banyak sekali dilakukan tenaga kesehatan selain bidan, keuntungan dari pendokumentasian secara SOAP adalah :

1.      Lebih sistematis dalam penulisan

2.      Penulisan lebih ringkas dan tidak membutuhkan waktu yang lama

3.      Mengorganisir pemikiran

4.      Lebih banyak digunakan oleh berbagai profesi

5.      Memudahkan komunikasi dan kerja sama

H.     SOAP

1.      S= Subyektif

Adalah seluruh informasi/data subyektif yang diperoleh dari apa yang dikatakan klien atau keluhan klien, keluarganya.

2.      O= Obyektif

Adalah seluruh data yang didapat dari apa yng dilihat, diperiksa sewktu melakukan pemeriksaan, hasil pemeriksan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.

3.      A= Assessment

Kesimpulan yang dibuat berdasarkan interpretasi yang benar terhadap data subyektif dan obyektif yang sudah dikumpulkan ( berupa diagnosa)

4.      P= Perencanaan

Rencana pelaksanaan asuhan sesuai dengan hasil assessment yng telah dilakukan

I.        Langkah-langkh dalam soap

1.      Tahap pertama adalah pendokumentasian data subyektif dan obyektif

Semua data yang telh dikumpulkan didokumentasikan kedalam format pendokumentasian sesuai dengan situasi klien pada saat itu.

2.      Tahap kedua adalah setelah data subyektif dan obyektif didokumentasikan, dibuat assessment data yang akurat berupa diagnosa atau masalah yang spesifik didokumentasikan sesuai dengan nomenklatur diagnosa kebidanan.

Contoh :

·        Diagnosa “ Persalinan Kala I(nomenklatur dan non nomenklatur)

·        Masalah : Klien merasa kesakitan setiap kali kontraksi.

·        Kebutuhan

3.      Tahap ketiga adalah Meyusun rencana asuhan

Rencana asuhan yang sudah dirumuskan dengan mencakup setiap hal yang berkaitan dengan semua aspek asuhan kesehatan yang disetujui oleh kedua belah pihak, yaitu bidan klien didokumentasi agar dapat dilaksanakan dengan efektif.

4.      Tahap empat adalah pelaksananaa asuhan yang telah direncanakan  asuhan ini didokumentasikan dalam lembar pelaksanan asuhan.

5.      Tahap lima adalah mendokumentasikan evaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan dan pendokumentasian SOAP dimulai lagi.