Jumat, 02 Desember 2011

METODE PENDOKUMENTASIAN SOAP


METODE PENDOKUMENTASIAN SOAP

1.   Dokumentasi kebidanan
Adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan ( Bidan, dokter, perawat dan petugas kesehatan lain )

2.   Manajemen kebidanan
Adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan, keterampilan dalam rangkaian / tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien ( Varney,1997 )

3.      Metode Pendokumentasian SOAP
SOAP pada dasarnya sama dengan komponen yang terdapat pada metode SOAPIER, hanya saja pada SOAP untuk implementasi dan evaluasi dimasukkan dalam” P “ sedangkan komponen Revisi tidak dicantumkan. SOAP merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan singkat. Prinsip metode ini merupakan proses pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan.

4.   Prinsip dokumentasi SOAP
SOAP merupakan singkatan dari :

S : Subjektif

Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui anamnese ( Apa yang dikatakan klien ).
Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami atau keluarga ( identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riiwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup.)
Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang ” S ” diberi tanda” 0 ” atau ” X ” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.

 

O : Objektif

Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien, hasil laboratorium, dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung assessment (Apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan setelah melakukan pemeriksaan ). 
Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU, vital sign, Fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium dan pemeriksaan penunjang ). Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi.
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi ( hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain ) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

A : Assesment

Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan ( Kesimpulan apa yang telah dibuat dari data S dan O ).
Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.


Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi :
1. Diagnosa / masalah
-   Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi klien : hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir . Berdasarkan hasil analisa data yang didapat.
-  Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien terganggu, kemungkinan mengganggu kehamilan / kesehatan tetapi tidak masuk dalam diagnosa.
2. Antisipasi masalah lain / diagnosa potensial

P: Planning

Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evalusi berdasarkan Assesment ( Rencana apa yang akan dilakukan berdasarkan hasil evaluasi tersebut ).
SOAP untuk perencanaan, implementasi dan evaluasi dimasukkan dalam  ” P “ sedangkan Perencanaan membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter.
Didalam Planning dapat berisikan tentang :
- Konsul
- Tes diagnostic / laboratorium
- Rujukan
- Pendidikan konseling
- Follow Up
- Pendokumentasian asuhan kebidanan



5. Tahap pembuatan SOAP

Tahap I : Pendokumentasian data Subyektif dan Obyektif

Semua data yang telah dikumpulkan didokumentasikan kedalam format pendokumentasian sesuai dengan situasi klien pada saat itu.  Penting sekali data – data didokumentasikan dengan lengkap.

Tahap II : Pendokumentasian hasil assessment

Setelah data subyektif dan obyektif didokumentasikan hasil assessment data yang akurat berupa diagnosa atau masalah yang spesifik didokumentasikan sesuai dengan nomenklatur diagnosa kebidanan.
Contoh :
Diagnosa : Inpartu Kala I
Masalah  : Klien merasa cemas menghadapi persalinannya
Yang perlu di akses di Assesment :
- Diagnosa dan masalah
- Diagnosa dan masalah potensial
- Kebutuhan akan tindakan segera

Tahap III : Menyusun Rencana asuhan

Rencana Asuhan yang sudah dirumuskan dengan mencakup setiap hal yang berkaitan dengan semua aspek asuhan kesehatan yang disetujui oleh kedua belah pihak , yaitu bidan dan klien didokumentasikan  agar dapat dilaksanakan dengan efektif. 
Tahap IV : Pelaksanaan asuhan yang telah direncanakan dengan memperhatikan efisiensi   dan keamanan tindakan
ü      Pelaksanaan asuhan didokumentasikan dalam lembar pelaksanaan asuhan.
ü      Bidan tidak melakukan sendiri semua asuhan
ü      Bidan perlu memonitor pendokumentasian setiap tindakan
ü      Merupakan data yang menjadi bahan kajian bidan
Tahap V: Mendokumentasikan evaluasi keefektivitas pelaksanaan rencana asuhan



6. Mengapa Pendokumentasian SOAP dimulai lagi ???
Bidan perlu mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan, apakah benar – benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan yang telah diidentifikasi , bidan melakukan pengumpulan data lagi. Data diinterpretasikan lagi dan menyusun kembali rencana asuhan tersebut.

7. Bentuk Format SOAP

a. Narasi
- Subjektif:
- Objektif:
- Assesment:
- Planing:

Catatan pelaksanaan :
Hari/tgl
Kegiatan
Paraf







2. Matrik
Subjektif
Objektif
Assesment
Plan





Catatan pelaksanaan :
Hari/tgl
Kegiatan
Paraf











Contoh kasus II :
  1. Ibu Dila usia 26 tahun melakukan kunjungan ANC kedua, pada kunjungan yang lalu ibu merasa susah buang air besar dan sering letih, sekarang ibu masih mengeluh sering merasa letih, susah buang air besar dan gusi berdarah, HPHT : 12-3-2009.  Ibu pernah melahirkan 1 kali dirumah bidan 3 tahun yang lalu, BB bayi 2800 gram, PB 46 cm bayi normal dan tidak ada kelainan. Ibu tidak pernah abortus,  setelah dilakukan pemeriksaan secara umum KU ibu baik, TTV, TD : 120/100 mmHg, Nadi : 84 x/i, Pernapasan : 18 x/i, Suhu : 36,3 ºC, pemeriksaan lain dalam batas normal. Buat pendokumentasian dalam bentuk SOAP
  2. Ibu Susi usia 27 tahun melakukan kunjungan ANC I, ibu mengeluhkan sering BAK dan susah tidur, ini merupakan kehamilan I, HPHT : 18-4-2009, setelah dilakukan pemeriksaan secara umum, KU ibu baik dan janin baik, TTV : TD : 110/70 mmHg, Nadi : 74 x/i, Pernapasan : 16 x/i, Suhu : 36,3 ºC, pemeriksaan panggul luar normal, pemeriksaan labor: Hb: 11 gr %, protein urin negative, glukosa urine negative, pemeriksaan lain dalam batas normal. Buat pendokumentasian dalam bentuk SOAP
  3. Ibu Lili usia 27 tahun, melakukan kunjungan ANC II, kunjungan yang lalu ibu sudah mulai merasakan nyeri pada tungkai, sekarang ibu juga mengeluhkan sering nyeri daerah tungkai, HPHT : 23-3-2009  ini merupakan kehamilan ke 3, anak I lahir 4 tahun lalu di rumah sakit secara spontan BB bayi : 3300 gram, PB : 47 cm, bayi normal dan tidak ada kelainan. Bayi kedua lahir 2 tahun lalu BB bayi : 3200 gram, PB : 47 cm, bayi normal dan tidak ada kelainan. Dari hasil pemeriksaan secara umum keadaan ibu dan janin baik. TTV : TD : 110/70 mmHg, Nadi : 74x/i, Pernapasan : 16 x/i, Suhu : 36,3 ºC, pemeriksaan lain dalam batas normal. Buat pendokumentasian dalam bentuk SOAP.
  4. Ibu Sofi melakukan kunjungan ANC III, usia ibu 31 tahun, ini merupakan kehamilan kedua, HPHT : 26-2-2009,  persis 1 tahun lalu ibu mengalami abortus, tetapi keadaan ibu baik-baik saja. Ibu mengeluh pergelangan kaki bengkak dan merasa terganggu dengan rasa sakit dibagian belakang. TTV : TD : 110/60 mmHg, Nadi : 74 x/i, Pernapasan : 16 x/i, Suhu : 36,3 ºC, edeme kaki posistif kiri dan kanan, pemeriksaan labor HB : 11,5 gram %, Protein Urine : negative. Buat pendokumentasian dalam bentuk SOAP
  5. Ibu Asni berumur 23 tahun datang  pertama kali keklinik anda dengan haid terakhir tanggal 8-3-2009, ibu mengeluhkan ini merupakan kehamilan pertama, setelah dilakukan pemeriksaan secara umum keadaan ibu asni baik, TTV : TD : 110/70 mmHg, Nadi : 74 x/i, Pernapasan : 16x/i, Suhu : 36,3 ºC, pemeriksaan labor : Hb : 12 gr %, protein urin negative, glukosa urin juga negative, pemeriksaan lain dalam batas normal. Buat pendokumentasian dalam bentuk SOAP.
  6. Ibu Zahra datang  pertama kali keklinik anda dengan keluhan susah tidur dan cemas dengan keadaan bayinya, ini merupakan kehamilan I, HPHT : 21-4-2009, setelah dilakukan pemeriksan secara umum KU ibu dan janin Baik ,  TTV : TD : 120/70 mmHg, Nadi : 80x/i, Pernapasan : 20 x/i, Suhu : 36,4 ºC,  pemeriksaan lain dalam batas normal, pemeriksaan panggul luar normal, pemeriksaan labor HB : 12 gram %, protein urine negative, glukosa urine negatife. Buat pendokumentasian dalam bentuk SOAP.

0 komentar:

Poskan Komentar